En indisk lege husker i en lang artikkel for New Yorker hva vi vet om virus og epidemier, og stiller tre spørsmål som vi må svare for å begynne å ta virkelig effektive tiltak for å isolere, behandle og forhindre det gjeldende koronaviruset.
I den tredje uken i februar, da COVID-19-epidemien fortsatt raste i Kina, ankom jeg den indiske byen Calcutta. Da jeg våknet på en sur morgen, så jeg fra hotellvinduet hvordan svarte drager svever oppover, løftet av strømmer av varmeluft. Jeg gikk til templet til gudinnen Shitala. Navnet hennes blir oversatt som "kaldt". Som myten sier, reiste hun seg fra den kalde asken til offerbrannen. Det kjøler ikke bare sommervarmen som regjerer i byen i midten av juni, men også den indre betennelsen. Denne gudinnen må beskytte barn mot kopper, lindre smerten til de som er smittet med den, og også lette angrepet av en koppevannepidemi hvis den oppstår.
Templet var lite, med en liten helligdom. Det lå noen kvartaler fra Calcutta Medical College. Inni var en figur av en gudinne som satt på et esel og holdt en kanne kjølevæske i hendene. Slik er Shitala blitt framstilt i tusen år.
Ministeren fortalte meg at helligdommen er 250 år gammel. Det var rundt denne gangen de første historiene dukket opp av en mystisk sekt av Brahmins som streifet opp og ned Ganges og anvendte teakmønsteret, som var en av verdens første transplantater. For å gjøre dette, var det nødvendig å ta innholdet i en abscess fra en kopperpasient og påføre det på den punkterte huden til en sunn person, hvoretter dette punktet ble lukket med en vevsklaff.
Brahmanasene som praktiserte tiku, lærte nok dette av de arabiske healerne, som lærte om den gamle inokulasjonen fra kineserne. Tilbake i 1100 innså kinesiske helbredere at en person som hadde vært syk med kopper og den overlevende ikke ville bli syk av det en gang til. Det var de overlevende som ble gitt til å ta vare på koppebasepasienter. Kineserne foreslo at hvis du spesifikt smitter en person, ville den beskytte ham mot sykdom i fremtiden. Legene ville slipe kopper i pulver og blåse den i barnas nesebor ved hjelp av et langt sølvrør.
Det var farlig å vaksinere seg med et levende virus. Hvis det var for mye viralt inokulum i pulveret, ble barnet virkelig syk av kopper. Dette skjedde sannsynligvis en gang i hundre. Hvis alt gikk bra, ville barnet føles mildt sagt uvel, sykdommen var mild, og han fikk immunitet for livet. Ved 1700-tallet hadde denne praksisen spredt seg over hele den arabiske verden. I 1860-årene var kvinner i Sudan engasjert i å "kjøpe kopper." En mor forhandlet med en annen for å få innholdet i det syke barnets modne abscesser til sine egne barn. Det var en ekte kunst som krevde stor presisjon. De mest skarpe tradisjonelle healerne lette etter lesjoner som ville gi nok virusmateriale, men ikke for mye.
Kopper har et europeisk navn - variola. Fra latin blir dette ordet oversatt som "flekket" eller "kvise". Vaksine mot kopper ble kalt "variolasjon".
Kona til den britiske ambassadøren til Konstantinopel, Lady Mary Wortley Montagu, smittet sykdommen selv i 1715, og etterlot pockmerker på hennes perfekte hud. Senere så hun hvordan de i en tyrkisk landsby vaksinerte seg mot kopper - variolering, og skrev om dette til vennene sine i et beundrende brev for å fortelle hvordan en spesialist jobbet.”En eldre kvinne kommer med et valnøtteskall fylt med det fineste koppeboksstoffet og spør hvilken vene som skal åpnes for vaksinerte. Etter det injiserer hun like mye stoff i venen som er plassert på nålspissen. " De vaksinerte pasientene hadde feber i flere dager og lå i sengen, men kom seg etter hvert og forble trygge, bemerket Lady Montagu. "De har sjelden pockmarks i ansiktet,og etter åtte dager har disse menneskene det bra som før sykdommen. " Ifølge henne gjennomgikk tusenvis av mennesker en slik prosedyre hvert år, og sykdommen i regionen ble inneholdt. "Tro meg, jeg er ganske fornøyd med sikkerheten til et slikt eksperiment," skrev Lady Montague, "mens jeg har tenkt å teste det på min kjære sønn." Sønnen hennes har aldri hatt kopper.
Salgsfremmende video:
I løpet av årene og århundrene som har gått siden Lady Montague undret seg over effektiviteten av vaksinasjonen, har vi gjort ufattelige funn innen biologi og epidemiologi for smittsomme sykdommer. Imidlertid har COVID-19-pandemien mange mysterier for oss. Hvorfor spredte den seg, som en steppebrann, i Italia, som ligger tusenvis av kilometer fra det opprinnelige episentret Wuhan, mens India fremdeles sparer? Hvilke dyr overførte infeksjonen til mennesker?
Men det er tre spørsmål som fortjener spesiell oppmerksomhet, ettersom svarene på dem kan endre all vår isolasjon, behandling og sykepleiehandling. For det første, hva lærer den første infeksjonen "kurve" oss? Kan vi tallfeste den økte risikoen for infeksjon på grunn av personer som får høye doser av viruset? For det andre, er det en sammenheng mellom den innledende dosen av viruset og alvorlighetsgraden av sykdommen? Og for det tredje, er det kvantitative indikatorer på hvordan viruset oppfører seg i kroppen til en infisert person? Når topper viral belastning? Hvordan vokser og avtar det? Dette vil bidra til å forutsi alvorlighetsgraden av sykdommen og graden av smittsomhet av sykdommen for andre.
Vi er nå i de tidlige stadiene av en pandemi, og vi måler spredningen av viruset blant mennesker. Men når frekvensen av pandemien øker, må vi også studere viruset i menneskekroppen.
Siden data er knappe, blir de fleste epidemiologer tvunget til å simulere spredningen av det nye koronaviruset som om det var et tokomponentfenomen: en person er enten i fare for infeksjon eller ikke, han er enten smittet eller ikke, vi har symptomatiske pasienter eller bærere uten symptomer. Washington Post publiserte nylig en slående online-simulering av mennesker i en by som prikker som beveger seg fritt i verdensrommet. De uinfiserte ble avbildet i grått, de smittede i rødt (så endret det seg til rosa når de fikk immunitet). Hver gang den røde prikken rørte ved den grå prikken, ble smitte overført. Uten forstyrrelser ble hele prikkfeltet gradvis fra grått til rødt. Sosial distanse og isolasjon hindret prikkene i å berøre og bremset rødmen på skjermen.
Slik var bildet av spredningen av viruset blant befolkningen - et slags fugleperspektiv. Dette kan sees på som et toposisjonsfenomen. Som lege og forsker (ved universitetet studerte jeg virusimmunologi), ønsket jeg å vite hva som skjer inne i prikkene, hvor mange virus som er i en eller annen rød prikk. Hvor raskt gjengir de seg på dette tidspunktet? Hva er forholdet mellom kontakttid og sjanse for infeksjon? Hvor lenge blir en rød prikk rød, det vil si hvordan endres infeksjonsevnen over en person over tid? Og hva er alvorlighetsgraden av sykdommen i hvert tilfelle?
Det vi vet om andre virus, inkludert de som forårsaker AIDS, SARS og kopper, antyder et mer sammensatt bilde av sykdommen, dens utviklingstakt og inneslutningsstrategier. På 1990-tallet, da forskere lærte å måle HIV-mengden i pasientens blod, dukket det opp et tydelig mønster. Når en person er smittet, øker antallet virus i kroppen til et nivå kjent som "toppen av viremia." Pasienter med den høyeste toppvirusien er alvorlig syk og minst i stand til å motstå virusinfeksjon.
Enda mer forteller enn den virale belastningen var det såkalte stoppunktet. Dette er nivået hvor antallet viruser i den smittede personen stabiliserer seg etter den første veksten. Dette punktet representerer en dynamisk balanse mellom viruset og dets bærer. Personer med høyt stoppunkt har en tendens til å få aids raskere; mennesker med lav presisjonsstopp blir ofte mye saktere. Den virale belastningen, som er en kontinuerlig prosess, ikke en binær verdi, hjelper til med å forutsi sykdommens art, forløp og smittsomhet. Naturligvis har hvert virus sine egne egenskaper, og HIV har funksjoner som gjør virusbelastningen spesielt avslørende: dette viruset forårsaker kronisk infeksjon, og det retter seg spesielt mot immunsystemets celler. Men lignende mønstre observeres i andre virus.
Fra immunologiens synspunkt er dette ikke overraskende. Hvis systemet vårt er i stand til å bekjempe reproduksjon av virus med en viss effektivitet - på grunn av alder, genetikk og andre indikatorer for styrke immuniteten - har vi et lavt stoppunkt. Eller kanskje den lette innledende kontakten med smittekilden, for eksempel når barn får en tic, også vil føre til at stoppunktet er lavt? Når immunforsvaret rammes svakt, har det sannsynligvis en bedre sjanse for å kontrollere patogenet. Men hvis du har et stort antall kontakter og en høy dose, kan en raskt multipliserende inntrenger bli fast forankret i kroppen din, og det vil være vanskeligere for immunforsvaret å takle det.
En veldig original studie av forholdet mellom intensiteten av kontakt med en viral kilde og menneskekroppens følsomhet for infeksjon ble utført av et team fra V. I. Fred Hutchinson og Washington University Seattle. I 2018 ble en epidemiolog og statistiker ved navn Bryan Mayer med i et team av leger og biologer som undersøkte et problem som da virket nesten umulig å løse.
Meyer, trettifem eller så, er en mild mann som artikulerer tankene sine med presisjon. Han velger ordene sine nøye, snakker sakte, i lange setninger. "Tilbake i studentene mine var jeg interessert i spørsmålet om dosen av et virus eller et patogen," fortalte han. "Men problemet er at den innledende dosen ofte er umulig å fikse, fordi vi bare vet at en person har blitt smittet etter at han har blitt smittet." De fleste smittsomme sykdommer kan bare sees i bakspeilet: når den syke blir pasient, har dette kritiske infeksjonsmomentet allerede passert.
Forskerne fant imidlertid en uvanlig kilde til materiale å studere. Det var en gruppe unge mødre og deres barn fra hovedstaden i Uganda, Kampala. Flere år tidligere undersøkte barnelege Soren Gantt og et team av leger disse kvinnene og ba dem ta muntlige vattpinner i et år. Vattpinnene ble undersøkt av leger for å bestemme mengden HHV-6-virus, som vanligvis overføres gjennom orale sekreter fra mor til baby etter fødselen, noe som forårsaker feber og rødt utslett over hele kroppen. De kunne nå forstå hvordan mengden virus som overføres, eller kontakten "dose", påvirker sannsynligheten for infeksjon hos en nyfødt baby. Gant, Meyer og kollegene deres har tenkt ut en måte å kikke dynamikken i viral overføring fra person til person helt fra begynnelsen."Våre data har bekreftet at det er en kobling mellom dose og respons i HHV-6-overføring," sa Meyer. "Jo mer virus du får, jo mer sannsynlig er det at du smitter andre." Han klarte å vri bakspeilet i motsatt retning i epidemiologi.
Men det er et annet aspekt ved overføringen av viruset og sykdommen: responsen til vertens immunsystem. Virusangrepet og forsvaret av immunforsvaret er to motstridende krefter som stadig konfronterer hverandre. Den russiske immunologen Ilya Mechnikov, som arbeidet på begynnelsen av 1900-tallet, kalte dette fenomenet en kamp (Kampf) i tyske utgaver av verkene hans. Mechnikov så for seg en konstant kamp mellom bakterier og immunitet. I løpet av denne kampen fanget og mistet sidene territorier. Hva er den totale "overflod" av mikrobiell tilstedeværelse? Hvilke funksjoner ved verten (genetikk, tidligere kontakter, immunitetstilstand) begrenser invasjonen av mikrober? Og en ting til: i hvilken retning lener den innledende balansen seg - mot viruset eller mot bæreren?
I denne forbindelse oppstår et andre spørsmål: når "dosen" av virus er større, blir sykdommen mer alvorlig? Det er umulig å slette bildet fra minnet av den 33 år gamle kinesiske øyelege Li Wenliang, som først lød alarmen om COVID-19, i de siste dagene av sitt liv. På bildet ser vi en mann med et skyllet ansikt, svette voldsomt og puste vanskelig gjennom masken. Og så var det den uventede dødsfallet til den 29 år gamle legen Xia Sisi fra et Wuhan sykehus, faren til en toåring. I følge The Times elsket legen Sichuan hogo (også kalt en kinesisk samovar). En 29 år gammel sykepleier fra Wuhan ble så alvorlig syk at hun begynte hallusinasjoner. Hun sa senere at hun "gikk langs døden."
Er alvorlighetsgraden av sykdommen til disse ganske unge menneskene, som i teorien måtte lide mild Covid-19 - som en forkjølelse - relatert til mengden av viruset de fikk helt i begynnelsen? I USA falt minst to leger som var i frontlinjen i kampen mot pandemien svært alvorlig. En av dem, fra Washington State, er i begynnelsen av førtiårene.
Basert på tilgjengelige data fra Wuhan og Italia kan det sies at dødsraten blant leger ikke er høyere enn blant andre. Men hvorfor er det et uforholdsmessig stort antall helsearbeidere som lider av den alvorligste formen av sykdommen? "Vi er klar over den høye dødeligheten blant eldre," smittsom sykdom og vaksinolog Peter Hotez fra Baylor College of Medicine fortalte CNN. "Men av grunner vi ikke forstår, har helsearbeidere som jobber direkte med pasienter en alvorlig risiko for alvorlig sykdom, til tross for deres unge alder."
Forskning på andre virus er suggererende. I dyremodeller av influensa kan infeksjonshastighetene kvantifiseres nøyaktig. Mus som fikk høye doser av visse influensavirus ble sykere enn andre. I forskjellige influensastammer varierer imidlertid avhengigheten av sykdommens alvorlighetsgrad av dosen sterkt. I denne forbindelse er en studie interessant. Med en høy initial viral belastning av syncytial respirasjonsvirus, som kan forårsake lungebetennelse, spesielt hos spedbarn, var alvorlighetsgraden av sykdommen ikke veldig høy. En annen studie sier imidlertid at denne koblingen er tydelig hos småbarn som er mest utsatt for tilstanden.
De få dataene vi har om koronavirus indikerer at denne sykdommen utvikler seg i henhold til de samme mønstrene som influensa. I 2004 undersøkte et team av forskere fra Hong Kong koronaviruset, som forårsaker atypisk lungebetennelse og er relatert til koronaviruset som forårsaker Covid-19. De fant at med en høyere initial viral belastning (målt med mengden virus i nasopharynx), er luftveissykdommen mer alvorlig. Nesten alle SARS-pasienter som ble innlagt med lave eller ikke-påvisbare konsentrasjoner av viruset i nasopharynx, var fremdeles i live to måneder senere. Blant dem med høyest innhold var dødeligheten 20-40%. Dette mønsteret vedvarer uavhengig av pasientens alder, andre sykdommer og så videre.
Studier av hemoragisk feber i Krim-Kongo, som er en akutt virusinfeksjon, har ført til lignende konklusjoner: jo mer virus en pasient har ved sykdommens begynnelse, jo mer sannsynlig er det at de dør.
Den kanskje sterkeste koblingen mellom intensiteten av kontakt og alvorlighetsgraden av påfølgende sykdom finnes i meslingstudier. "Jeg vil understreke at meslinger og COVID-19 er forskjellige sykdommer forårsaket av forskjellige typer virus med forskjellige egenskaper," fortalte Rik de Swart, en virolog ved Erasmus University i Rotterdam. “Men meslinger har en rekke klare indikasjoner på at alvorlighetsgraden av sykdommen er relatert til dosen av viral eksponering. Fra immunologiens synspunkt er dette logisk, fordi samspillet mellom viruset og immunforsvaret er et løp mot tiden, et løp mellom et virus som finner nok celler til å reprodusere seg, og en antiviral reaksjon som tar sikte på å ødelegge viruset. Hvis du gir viruset et forsprang med en stor dose, vil toppen av viremia være høyere, viruset vil spre seg sterkere, infeksjonsgraden vil være høyere og sykdommen vil være mer alvorlig.
Rick de Swart snakket om en studie fra 1994 der forskere ga aper forskjellige doser av meslingeviruset og fant ut at en høyere smittsom dose førte til en tidligere topp i viremia. Av mennesker, la de Swart til, kommer de mest overbevisende bevisene fra studier i Sentral-Afrika. "Hvis du får meslinger ved kontakt med familien - og hjemme er tettheten og dosen høyest fordi du kan sove i samme seng med et infisert barn - er det mer sannsynlig at du blir alvorlig syk," sa han. "Hvis et barn blir smittet på lekeplassen eller ved utilsiktet kontakt, er sykdommen vanligvis mindre alvorlig."
Jeg diskuterte denne funksjonen ved infeksjonen med Harvard-virolog og immunolog Dan Barouch, hvis laboratorium utvikler en vaksine mot coronavirus som forårsaker COVID-19. Han fortalte at eksperimenter på makaker studerer forholdet mellom den første smittsomme dosen av et viralt inokulum og mengden virus i lungesekresjoner på et senere tidspunkt. Han mener at en slik forbindelse eksisterer. "Hvis vi overfører denne logikken til en person, bør vi forvente en lignende forbindelse," sa Baruch. Og det er ganske logisk at en stor dose av viruset skal øke alvorlighetsgraden av sykdommen, forårsake raskere betennelsesprosesser. Men foreløpig er dette bare forutsetninger. Forholdet mellom den første virale dosen og sykdommens alvorlighetsgrad er ennå ikke identifisert.
For å svare på det tredje spørsmålet - er det mulig å spore konsentrasjonen av coronavirus hos en pasient på en slik måte å forutsi sykdomsforløpet - her må vi gjennomføre mer kvantitative studier og beregninger av sars-CoV-2 hos pasienter. I en studie i Tyskland målte forskere virusbelastning fra munnpinner de tok fra mennesker med og uten symptomer. Til å begynne med hadde asymptomatiske pasienter en litt høyere konsentrasjon av viruset enn de som ble syke. Dette var et interessant resultat. Men den gangen ble studien utført på bare syv pasienter. Sandra Ciesek, direktør for Institute for Medical Virology i Frankfurt, fortalte meg at etter hvert som det ble tatt prøver fra flere pasienter, begynte forskjellen mellom de to gruppene å glatte ut. "Vi vet ikke forholdet ved utstryk",hun sa.
Problemet med å måle viral belastning fra utstryk er at forhåndsanalysefaktorer som hvordan smøret ble tatt, la hun til. Selv små forskjeller i prøvetakingsmetoder kan påvirke slike analyser betydelig. "Imidlertid kan det godt være en kobling mellom konsentrasjonen av viruset og alvorlighetsgraden av sykdommen," avslutter Cizek.
Virolog Joshua Schiffer fra Fred Hutchinson Center, som var medforfatter av HHV-6-virusstudien, rapporterer at strengere vattpinnsteknikker for en rekke luftveisvirus gir konsistente og pålitelige kvantitative resultater, og at konsentrasjonen er i samsvar med symptomer og utvikling. sykdom. Forskere fra både universitetene i Hong Kong og Nanchang publiserte en artikkel på nettstedet til The Lancet Infectious Diseases i mars, som rapporterte at konsentrasjonen av viruset i vattpinner fra nasopharynx hentet fra en gruppe kritisk syke Covid-19 var i gjennomsnitt 60 ganger høyere enn hos pasienter. med en mild form for sykdommen.
Når viruset fortsetter å feie planeten som en virvelvind, vil vi finne flere og flere svar på spørsmål om hvordan intensiteten av infeksjonen og den påfølgende konsentrasjonen av viruset korrelerer med forløpet av COVID-19-sykdommen. Vi vil supplere fugleperspektivet med et innvendig utseende. Hvordan vil denne kunnskapen endre måten vi behandler pasienter på, hvordan sykehus opererer og hvordan folk oppfører seg?
La oss starte med forholdet mellom infeksjonsrate og infeksjon. Tenk et øyeblikk på hvordan vi observerer de som jobber med stråling. Ved hjelp av dosimetri måler vi den totale stråledosen og setter terskelverdier. Vi vet allerede hvor viktig det er for leger og sykepleiere å begrense kontakten med koronaviruset ved å bruke verneutstyr (masker, hansker, kjoler). Men når det gjelder medisinsk arbeidere som er i frontlinjen i kampen mot COVID-19-pandemien, spesielt der det ikke er nok verneutstyr, kan vi overvåke den totale dosen av viruset de får, lage virale dosimetri-metoder slik at en person unngår flere kontakter med ekstremt smittsomme pasienter.
Hvis vi etablerer en sammenheng mellom dose og alvorlighetsgrad av sykdommen, påvirker dette igjen måten vi pleier pasienter på. Hvis vi lærer å identifisere de smittede som fikk en stor dose viruset på grunn av å bo sammen eller kommunisere med flere syke familiemedlemmer (husk Fusco-familien fra New Jersey, der fire personer døde) eller på grunn av kommunikasjonen til en helsearbeider med flere alvorlig syke pasienter, ved å gjøre dette Før de viser symptomer, vil vi kunne forutsi alvorlighetsgraden av sykdommen og behandle slike mennesker som en prioritet i tilfelle mangel på medisinsk utstyr og medisiner, slik at de kommer seg raskere og ikke blir alvorlig syke.
Til slutt kan omsorg for COVID-19 pasienter endre seg hvis vi begynner å overvåke mengden av viruset. Disse parametrene kan måles ved svært rimelige og tilgjengelige laboratoriemetoder. Se for deg en totrinns prosess. Vi identifiserer først den infiserte personen og bestemmer deretter konsentrasjonen av viruset (viral belastning) i sekresjoner av nesehulen og luftveiene, spesielt hos pasienter som kan trenge den mest intensive behandlingen. Ved å korrelere konsentrasjonsdata og behandlingstiltak med utfall, ender vi opp med forskjellige behandlings-, abstinens- eller isolasjonsstrategier.
Denne kvantitative tilnærmingen er også anvendelig i kliniske studier. Kliniske studier av medisiner er vanligvis mer informative når de utføres på pasienter som ennå ikke er kritisk syke. Når emnet kommer til dette, kan det være for sent å behandle ham. Og hvis en slik pasient ikke bare overvåker symptomene, men også virusbelastningen, vil effektiviteten til et bestemt medikament i forskjellige studier være lettere å sammenligne, og disse sammenligningene vil være mer nøyaktige.
Vi må også identifisere personer som har kommet seg som har utviklet immunitet mot sars-CoV-2 og som ikke lenger er smittsomme. Slike mennesker må oppfylle to krav: de må garanteres å være fri for smittsomhet og de må ha tegn på stabil immunitet i blodet (dette kan lett bestemmes ved en antistoffprøve). Som kineserne som kjempet mot kopper på 1100-tallet oppdaget, er slike mennesker, spesielt blant medisinske arbeidere, spesielt verdifulle for medisin: hvis deres immunitet ikke forsvinner, kan de ta seg av de alvorligste pasientene uten frykt for infeksjon.
Min kliniske praksis er innen onkologi. Innenfor mitt felt er måling og kvantifisering essensiell. Det er nødvendig å bestemme størrelsen på svulsten, antall metastaser, den nøyaktige mengden reduksjon av den ondartede massen etter cellegift. Vi snakker om "risikostratifisering" (deling av pasienter i kategorier avhengig av helsetilstand) og om "responsstratifisering" (inndeling av pasienter i kategorier avhengig av deres respons på behandling). Jeg kan tilbringe en halv time eller mer med hver pasient, og forteller ham om risiko, forklare hvordan remisjon måles og nøye utvikle en klinisk plan.
Men pandemien går hånd i hånd med panikk. Verden er i kaos. Italienske leger gir IVs på provisoriske stativer til pasienter som ligger på provisoriske senger i raskt organiserte avdelinger. Under disse omstendighetene virker måling av viral belastning utrolig og umulig. Men krisen krever at vi stratifiserer og vurderer risiko, samt utnytter knappe og raskt forsvinnende ressurser mest mulig effektivt.
Begrepet "epidemiologi" kommer fra ordene "epi" og "demoer" - "over mennesker." Dette er vitenskapen om generalisering, vitenskapen om sett. Men det fungerer mest effektivt når det holder tritt med medisin, vitenskapen om enheten.
Om morgenen da jeg besøkte Shitala-tempelet i Calcutta, ga denne gudinnen til tidligere epidemier som ødela hele nasjoner, personlige tjenester til en mor som brakte et barn hvis temperaturen ikke hadde falt på en uke. For å få overtaket i kampen mot COVID-19 er det veldig viktig å spore virusets vei gjennom befolkningen. Men det er like viktig å studere utviklingen av sykdommen hos hver enkelt pasient. Man blir mange. Begge må telles, for begge er viktige.
Siddhartha Mukherjee
